​行政处罚告知书范本

行政处罚告知书范本

1、行处罚告知书范本

案件名称：___________________案号：安监管案 字( )第( )号

_____________：

经查，你单位(个人)的以下行为：________________________________。违反了________________________________规定，依据 ________________________________，拟对你单位(个人)作出 ______行处罚。

如对上述处罚有异议，根据《行处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你单位(个人)可在收到本告知书3日内，向__________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听的权利。

安全生产监督部门地址：____________________________________________________

邮编码：_________ 联 系 人：______________电话：________________________

被告知人(签字)：________________________ 日期：______年______月______日

(安全生产监督管理部门公章)

________年_______月_______日

双联复写：第一联交安全生产监督管理部门留存，第二联送拟被处罚单位(个人)。

2、行处罚听证告知书

___________：

你(单位)于____年____月____日在________因_________________________________________的行为，违反了____________________的规定，依据____________________________，本机关拟对你(单位)作出________________的行处罚。根据《行处罚法》第四十二条的规定，你(单位)有权要求举行听证。如你(单位)要求听证，应当在收到本通知后三日内将回执寄到_________________________，邮编________，地址________。逾期视为放弃听证。联系电话_____________。

年_月_日

回执

听告字[]第()号

当事人________________________

(单位名称)________________________

联系地址邮编电话________________________

法定代表人职务________________________

是否要求听证________________________

当事人签名或盖章________________________

年_月_日

3、行处罚事先告知书

____统罚告字(____)____号

(加盖正本/副本印)

(当事人单位名称)：

经立案调查查明，你单位存在以下违法事实：

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

你单位(当事人的违法行为)，违反了(统计法律法规条文)的规定，我局拟对你单位作出给予以下行处罚：

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

根据《中华人民共和国行处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，对我局作出行处罚的事实、理由和依据，你单位有权进行陈述和申辩，对符合听证条件的，有权要求举行听证。如你单位进行陈述和申辩、要求听证的，应当自收到本告知书之日起三日内向我局提出，逾期视为无陈述、申辩或放弃听证。

联系人：________ 联系电话：________

(统计行机关印章)

二○____年____月____日

4、行处罚事先告知书

XXXX证券股份有限公司(以下简称XXXX证券)涉嫌未按规定审查、了解客户真实身份违法违规案，已由我会调查完毕。我会依法拟对你们做出行处罚，现将我会认定的事实、理由和依据，以及你们依法所享有的相关权利告知你们。

经查，XXXX证券涉嫌违法违规的事实如下：

XXXX年9月，XXXX证券对杭州xx网络技术服务有限责任公司HOMS系统(以下简称HOMS系统)开放接入。同年12月，XXXX证券上海分公司对该系统开放专线接入，XXXX年5月19日，专线连通。XXXX年3月30日，XXXX证券上海分公司为上海铭创软件技术有限公司系统(以下简称铭创系统)安装第三个交易网关。对于上述外部接入的第三方交易终端软件，XXXX证券未进行软件认证许可，未对外部系统接入实施有效管理，对相关客户身份情况缺乏了解。

截止调查日，XXXX证券客户中有123个使用HOMS系统、铭创系统接入的主账户。对上述客户，XXXX证券未采集客户交易终端信息，未能确保客户交易终端信息的真实性、准确性、完整性、一致性、可读性，未采取可靠措施采集、记录与客户身份识别有关的信息。

XXXX年5月25日，XXXX证券已知悉并关注HOMS系统等系统存在引发违规配资及违反账户实名制管理有关规定等问题，XXXX证券在未采集上述客户身份识别信息的情况下，未实施有效的了解客户身份的回访、检查等程序。

综上，XXXX证券未按照《证券登记结算管理办法》第二十四条，《关于加强证券期货经营机构客户交易终端信息等客户信息管理的规定》第六条、第八条、第十三条，《XXXX证监会关于加强证券经纪业务管理的规定》第三条第(四)项，《XXXX证券登记结算有限责任公司证券账户管理规则》第五十条的规定对客户的身份信息进行审查和了解，违反了《证券公司监督管理条例》第二十八条第一款的规定，构成《证券公司监督管理条例》第八十四条第(四)项所述的.行为，获利6，805，135.75元。时任XXXX证券经纪业务总部总经理王新栋、信息技术部总经理林建何为直接负责的主管人员，XXXX证券上海分公司总经理梅纪元、上海分公司电脑部主管周翔为其他直接责任人员。

XXXX证券在XXXX年7月12日我会发布《关于清理整顿违法从事证券业务活动的意见》(证监会公告[XXXX]19号)之后，仍未采取有效措施严格审查客户身份的真实性，未切实防范客户借用证券交易通道违规从事交易活动，新增下挂子账户99个，性质恶劣、情节严重。

以上事实有相关人员询问笔录、QQ聊天记录、客户委托记录、XXXX证券相关说明、佣金计算数据等证据证明，足以认定。

根据当事人违法行为的事实、性质、情节和社会危害程度，依据《证券公司监督管理条例》第八十四条的规定，我会拟决定：

一、对XXXX证券责令整改，给予警告，没收违法所得6，805，135.75元，并处以20，415，407.25元罚款;

二、对王新栋给予警告，并处以10万元罚款;

三、对林建何给予警告，并处以10万元罚款;

四、对梅纪元给予警告，并处以10万元罚款;

五、对周翔给予警告，并处以10万元罚款。

根据《中华人民共和国行处罚法》第三十二条、第四十二条及《XXXX证券监督管理委员会行处罚听证规则》的规定，就上述拟对你们实施的行处罚，你们享有陈述、申辩、要求听证的权利。你们提出的事实、理由和证据，经我会复核成立的，将予以采纳。如果你们放弃陈述、申辩和听证的权利，我会将按照上述事实、理由和依据作出正式的行处罚决定。

请你们在收到本告知书之日起3日内将《回执》(附后，注明对上述权利的意见)传真至我会指定联系人，并于当日将原件递交当地证监局，逾期则视为放弃上述权利。

公司目前经营情况正常，敬请投资者注意投资风险。

特此公告。

XXXX证券股份有限公司董事会

XXXX年九月十二日

5、行处罚告知书行处罚听证告知书

xx市xx工程有限公司xx分公司:

由本局立案调查的你公司提交虚假材料骗取公司登记一案，已经本局调查终结。根据《中华人民共和国行处罚法》第三十一条、《工商行管理机关行处罚程序规定》第五十二条和《山东省行处罚听证程序实施办法》的规定，现将本局拟作出行处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：

经查，你公司于20xx年9月4日经工商机关核准登记，取得了营业执照。你公司在办理开业登记时，提供的登记材料上加盖了xx市xx工程有限公司的公章。

20xx年7月xx日，xx市xx工程有限公司委托xx联科司法鉴定所对检材《分公司设立登记申请书》公司盖章处盖印的“xx市xx工程有限公司”印文与提供的样本上“xx市xx工程有限公司”印文是否是同一枚印章所盖印进行鉴定。20xx年7月27日，xx联科司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：检材落款日期20xx年9月3日，xx市xx工程有限公司xxxx分公司《分公司设立登记申请书》上的“xx市xx工程有限公司”公章印文与提供的样本同名公章印文不是出自同一枚印章盖印形成。

20xx年12月17日，我局向你公司负责人宋呈龙和委托代理人李婷分别用挂号信邮寄送达了《xx市市场监督管理局询问通知书》，要求其在接通知书7日内到我局接受询问。据邮回执单显示，宋呈龙拒签，要求退回信件，李婷于20xx年12月19日签收，但在7日内未到我局接受询问。

我局认为，你公司的上述行为，违反了《中华人民共和国公司登架理条例》第二条“有限责任公司和股份有限公司(以下统称公司)设立、变更、终止，应当依照本条例办理公司登记。申请办理公司登记，申请人应当对申请文件、材料的真实性负责。”之规定，构成提交虚假材料、隐瞒重要事实取得公司登记的违法行为。

根据《中华人民共和国公司登架理条例》第六十五条“提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实，取得公司登记的，由公司登记机关责令改正，处以5万元以上50万元以下的罚款;情节严重的，撤销公司登记或者吊销营业执照。”之规定，以及第八十条“分公司有本章规定的违法行为的，适用本章规定。”之规定，拟对你公司作出如下处罚：

撤销你公司于20xx年9月4日办理的xx市xx工程有限公司xx分公司登记。

根据《中华人民共和国行处罚法》第三十二条、第四十二条和《工商行管理机关行处罚案件听证规则》第六条、第八条的规定，对上述拟作出的行处罚，你(单位)有陈述、申辩和要求举行听证的权利。如果有陈述、申辩意见，你(单位)应当在收到本通知之日起三个工作日内，向本局提出;如果要求举行听证，可以在本告知书的送达回证上提出举行听证的要求，也可以自接到本告知书之日起三个工作日内以书面或者口头形式提出举行听证的要求。逾期未提出的，视为放弃此权利。

联系人：李xx

联系电话：0xx2-87xx5060

xx市市场监督管理局

20xx年3月21日

6、行处罚告知书行处罚事先告知书

xxxx实业有限公司：

你单位于20xx年6月擅自占用xx镇xx村集体土地26.6亩建市场的行为，违反了《中华人民共和国土地管理法》第二条第三款、第四十三条、第四十四条的规定。

从你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和证据看，你单位的违法行为属于特别严重违法行为。

根据《中华人民共和国土地管理法》第七十六条(未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地的，由县级以上人民府土地行主管部门责令退还非法占用的土地，对违反土地利用总体规划擅自将农用地改为建设用地的，限期拆除在非法占用的土地上新建的建筑物和其他设施，恢复土地原状，对符合土地利用总体规划的，没收在非法占用的土地上新建的建筑物和其他设施，可以并处罚款;对非法占用的土地单位的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。超过批准的数量占用土地，多占的土地以非法占用土地论处)和《河南省实施〈土地管理法〉办法》第六十六条(非法占用土地，依照《土地管理法》第七十六条规定和《土地管理法实施条例》第四十二条规定处以罚款的，按下列标准执行:基本农田每平方米20元以上30元以下;其他耕地每平方米10元以上20元以下;其他土地每平方米10元以下)的`规定，我局拟责令你单位xx日内退还非法占用的17733.33平方米土地并拟对你单位作出如下行处罚：

1.限xx日内拆除在非法占用的17733.3平方米土地上新建的钢架结构一层17500平方米及钢架棚下二层砖混结构8400平方米和其他设施，恢复土地原状;

2.对非法占用的993.33平方米基本农田处以每平方米30元处罚，占用的17260平方米耕地处以每平方米20元处罚，占用的480平方米其他土地处以10元处罚，罚款共计：359799.9元。

根据《中华人民共和国行处罚法》第三十一条、第三十二条和《国土资源行处罚办法》第二十七条的规定，如你，对我局上述认定的违法事实、处罚依据及处罚内容等持有异议，可以在接到本告知书之日起3个工作日内向我局提出书面陈述或者申辩意见，或者到xx县人民府法制局进行陈述和申辩。逾期不提出视为放弃陈述和申辩权利。

xx县国土资源局

联系人：孟xx

电话：0xx1-6xx60055

地址：xx大道368号

20xx年11月18日

7、行处罚告知书范文

湖南外贸职业学院:

你单位组织建设的围墙工程施工(第二次)项目，未办理施工许可证擅自组织建设，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条规定。依据《中华人民共和国建筑法》第六十四条、《建设工程质量管理条例》第五十七条规定，现我厅拟对你单位未取得施工许可证擅自施工的行为作出“处工程合同价款(335万元)1%即3.35万元罚款”的行处罚。

依照《中华人民共和国行处罚法》第三十一条、第三十二条、第四十一条、第四十二条之规定，你单位如对上述处罚意见有异议，可以自收到本《行处罚告知书》之日起3日内到我厅进行陈述和申辩，可要求举行听证，逾期则视为放弃陈述和申辩及要求听证的权利。

湖南省住房和城乡建设厅

20**年10月13日

8、行处罚告知书范文

(行机关名称)

行处罚事先告知书

字[ ]第 号

xxx(被处罚单位的名称或者被处罚人的姓名):

你(单位)于 x 年 x 月 x 日在 (案发地点)xxx因xx(违法行为的具体内容) xx 的行为， 违反了 x xx(法律依据的全称) 第 x 条第 x 款第 x 项的规定，依据 xxx 法律依据的全称) 第 x 条第 x 款第 x 项的规定，本机关拟作出如下行处罚:

如你(单位)对上述行处罚建议有异议，根据《中华人民共和国行处罚法》有关规定，可以于 x 年 x 月 x 日 x 时到 x (一般为行机关办公所在地)进行陈述或申辩。逾期视为放弃陈述或申辩。

(行机关印章)

xxxx 年 x 月 x 日

9、行处罚告知书范本

罚先告字[__]第___号

________(填写被告知单位名称)：

____你(单位)因__________(填写被告知人的行为内容)，违反了_____________(填写所依据的法律法规)的规定。根据____________(填写所依据的法律法规)的规定，本机关拟对你(单位)做出_____________的处罚。

____根据《行处罚法》第三十二条的规定，你可以自收到本告知书之日起三日内到_________________(填写地点)进行陈述、申辩。逾期不陈述、申辩，视为放弃陈述、申辩的'权利。

___________(机关印章)

_________年___月___日

10、行处罚告知书范本

案件名称：___________________案号：安监管案 字( )第( )号

_____________：

经查，你单位(个人)的以下行为：________________________________。违反了________________________________规定，依据 ________________________________，拟对你单位(个人)作出 ______行处罚。

如对上述处罚有异议，根据《行处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你单位(个人)可在收到本告知书3日内，向__________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听的权利。

安全生产监督部门地址：____________________________________________________

邮编码：_________ 联 系 人：______________电话：________________________

被告知人(签字)：________________________ 日期：______年______月______日

(安全生产监督管理部门公章)

________年_______月_______日

双联复写：第一联交安全生产监督管理部门留存，第二联送拟被处罚单位(个人)。

11、行处罚听证告知书

xxxx国际展览有限公司：

由本局立案调查的你单位提交虚假材料取得公司注册资本、经营期限变更登记一案，已经本局调查终结。根据《中华人民共和国行处罚法》第三十一条、第四十二条第一款的规定，现将本局拟作出行处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：

现查明，20XX年06月27日，你单位依法注册成立，注册资本：50万元人民币;经营期限：20XX年06月27日至20XX年07月28日。当事人股东：蒋万彬、XX;出资情况：蒋万彬出资25万元人民币、占比50%，XX出资25万元人民币、占比50%。20XX年3月3日，你单位在没有召开股东大会的情况下，伪造股东会决议、公司章程、(股东)确认函、股东XX的身份证等材料，并在上述股东会决议、公司章程、(股东)确认函上伪造股东XX的签名。你单位将上述虚假材料提交给公司登记机关骗取公司注册资本、经营期限变更登记。你单位变更后的注册资本：200万元人民币;出资情况：蒋万彬出资175万元人民币、占比87.5%，XX出资25万元人民币、占比12.5%;经营期限：长期。

你单位的上述行为有以下相关证据予以证明：

1、案件来源登记表1份，南公(南)移字[20xx]2号xx市局xx分局移送案件通知书1份及相关人员询问笔录、变更登记通知书、公司登记(备案)申请书、指定代表或者共同委托代理人授权委托书、股东会决议、公司章程、(股东)确认函、股东身份证等相关材料各1份，证明本案来源及你单位涉嫌向公司登记机关提交虚假材料的相关情况;

2、你单位股东XX、法定代表XX的询问笔录各1份，笔录中股东XX、法定代表XX均对你单位提交伪造签名的股东会决议、公司章程、确认函、伪造股东XX身份证等材料取得注册资本、经营期限变更登记情况进行陈述，证明你单位提交虚假材料骗取注册资本、经营期限变更登记的违法事实;

3、你单位在公司登记机关的相关开业登记材料、变更登记通知书、股东会决议、公司章程、(股东)确认函、股东身份证等相关材料共42页，证明你单位向登记机关提交开业登记材料及变更登记虚假材料相关情况;

4、你单位的股东XX向本局提供的你单位设立登记相关材料，证明XX股东身份及企业设立情况;

以上证据反映的情况与你单位相关股东的陈述吻合，复印件均由提供人与原件核对无误并签字或盖章认可。

以上证据已形成证据链，足以证明你单位提交虚假材料骗取注册资本、经营期限变更登记的违法行为。

本局认为：公司应自觉遵守国家的法律法规。《中华人民共和国公司登架理条例》第二条第二款规定“申请办理公司登记，申请人应当对申请文件、材料的真实性负责”。第六十五条规定“提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实，取得公司登记的，由公司登记机关责令改正，处以5万元以上50万元以下的罚款;情节严重的，撤销公司登记或者吊销营业执照”。本案中，你单位在没有召开股东大会的情形下，伪造《股东会决议》、《公司章程》、《(股东)确认函》;伪造XX的身份证，身份证上除XX姓名、性别、民族等信息一致，出生日期、住址、公民身份证号码、身份证照片等信息均与XX的身份证信息不一致;《股东会决议》、《公司章程》、《(股东)确认函》上XX的签名也是伪造的。你单位将上述虚假材料提交给公司登记机关进行注册资本、经营期限变更登记。变更后股东蒋万彬由原出资25万元人民币，占比50%，变更为出资175万元人民币、占比87.5%，原股东XX出资25万元人民币、占比50%，变更后出资仍为25万元人民币，占比却从原50%变更为12.5%，你单位的行为侵占了股东XX的合法权益。经营期限变更为长期，与你单位成立时经全体股东签字确认的《公司章程》中规定的经营期限不一致。你单位的行为，损害了相关股东的合法权益，情节严重，也破坏了公司登架理制度，理应承担法律责任。

你单位的上述行为，构成了《中华人民共和国公司登架理条例》第六十五条规定的行为，根据《中华人民共和国公司登架理条例》第六十五条“提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实，取得公司登记的.，由公司登记机关责令改正，处以5万元以上50万元以下的罚款;情节严重的，撤销公司登记或者吊销营业执照” 的规定，并根据你单位违法行为的情节及危害后果，本局拟责令你单位改正违法行为并作如下处罚：撤销20XX年3月4日你单位注册资本、经营期限变更登记。

根据《中华人民共和国行处罚法》第三十二条、第四十二条第一款规定，对上述拟作出的行处罚，你(单位)有陈述、申辩和要求举行听证的权利。如果有陈述、申辩意见，你(单位)应当在收到本通知之日起三个工作日内，向本局提出;如果要求举行听证，可以在本告知书的送达回证上提出举行听证的要求，也可以自接到本告知书之日起三个工作日内以书面或者口头形式提出举行听证的要求。逾期未提出的，视为放弃此权利。

联系人： 联系电话：0xx0-8xx21092

xx市xx区市场监督管理局

20xx年12月4日

12、行处罚告知书模板

xxxx国际展览有限公司：

由本局立案调查的你单位提交虚假材料取得公司注册资本、经营期限变更登记一案，已经本局调查终结。根据《中华人民共和国行处罚法》第三十一条、第四十二条第一款的规定，现将本局拟作出行处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：

现查明，2002年06月27日，你单位依法注册成立，注册资本：50万元人民币;经营期限：2002年06月27日至20XX年07月28日。当事人股东：蒋万彬、顾晓东;出资情况：蒋万彬出资25万元人民币、占比50%，顾晓东出资25万元人民币、占比50%。20XX年3月3日，你单位在没有召开股东大会的情况下，伪造股东会决议、公司章程、(股东)确认函、股东顾晓东的身份证等材料，并在上述股东会决议、公司章程、(股东)确认函上伪造股东顾晓东的签名。你单位将上述虚假材料提交给公司登记机关骗取公司注册资本、经营期限变更登记。你单位变更后的注册资本：200万元人民币;出资情况：蒋万彬出资175万元人民币、占比87.5%，顾晓东出资25万元人民币、占比12.5%;经营期限：长期。

你单位的上述行为有以下相关证据予以证明：

1、案件来源登记表1份，南公(南)移字[20xx]2号xx市局xx分局移送案件通知书1份及相关人员询问笔录、变更登记通知书、公司登记(备案)申请书、指定代表或者共同委托代理人授权委托书、股东会决议、公司章程、(股东)确认函、股东身份证等相关材料各1份，证明本案来源及你单位涉嫌向公司登记机关提交虚假材料的相关情况;

2、你单位股东顾晓东、法定代表人蒋万彬的询问笔录各1份，笔录中股东顾晓东、法定代表人蒋万彬均对你单位提交伪造签名的股东会决议、公司章程、确认函、伪造股东顾晓东身份证等材料取得注册资本、经营期限变更登记情况进行陈述，证明你单位提交虚假材料骗取注册资本、经营期限变更登记的违法事实;

3、你单位在公司登记机关的相关开业登记材料、变更登记通知书、股东会决议、公司章程、(股东)确认函、股东身份证等相关材料共42页，证明你单位向登记机关提交开业登记材料及变更登记虚假材料相关情况;

4、你单位的股东顾晓东向本局提供的你单位设立登记相关材料，证明顾晓东股东身份及企业设立情况;

以上证据反映的情况与你单位相关股东的陈述吻合，复印件均由提供人与原件核对无误并签字或盖章认可。

以上证据已形成证据链，足以证明你单位提交虚假材料骗取注册资本、经营期限变更登记的违法行为。

本局认为：公司应自觉遵守国家的法律法规。《中华人民共和国公司登架理条例》第二条第二款规定“申请办理公司登记，申请人应当对申请文件、材料的真实性负责”。第六十五条规定“提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实，取得公司登记的，由公司登记机关责令改正，处以5万元以上50万元以下的罚款;情节严重的，撤销公司登记或者吊销营业执照”。本案中，你单位在没有召开股东大会的情形下，伪造《股东会决议》、《公司章程》、《(股东)确认函》;伪造顾晓东的身份证，身份证上除顾晓东姓名、性别、民族等信息一致，出生日期、住址、公民身份证号码、身份证照片等信息均与顾晓东的身份证信息不一致;《股东会决议》、《公司章程》、《(股东)确认函》上顾晓东的签名也是伪造的。你单位将上述虚假材料提交给公司登记机关进行注册资本、经营期限变更登记。变更后股东蒋万彬由原出资25万元人民币，占比50%，变更为出资175万元人民币、占比87.5%，原股东顾晓东出资25万元人民币、占比50%，变更后出资仍为25万元人民币，占比却从原50%变更为12.5%，你单位的行为侵占了股东顾晓东的合法权益。经营期限变更为长期，与你单位成立时经全体股东签字确认的《公司章程》中规定的经营期限不一致。你单位的行为，损害了相关股东的合法权益，情节严重，也破坏了公司登架理制度，理应承担法律责任。

你单位的上述行为，构成了《中华人民共和国公司登架理条例》第六十五条规定的行为，根据《中华人民共和国公司登架理条例》第六十五条“提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实，取得公司登记的，由公司登记机关责令改正，处以5万元以上50万元以下的罚款;情节严重的，撤销公司登记或者吊销营业执照” 的规定，并根据你单位违法行为的情节及危害后果，本局拟责令你单位改正违法行为并作如下处罚：撤销20XX年3月4日你单位注册资本、经营期限变更登记。

根据《中华人民共和国行处罚法》第三十二条、第四十二条第一款规定，对上述拟作出的行处罚，你(单位)有陈述、申辩和要求举行听证的权利。如果有陈述、申辩意见，你(单位)应当在收到本通知之日起三个工作日内，向本局提出;如果要求举行听证，可以在本告知书的送达回证上提出举行听证的要求，也可以自接到本告知书之日起三个工作日内以书面或者口头形式提出举行听证的要求。逾期未提出的，视为放弃此权利。

联系人：XX 联系电话：0xx0-8xx21092

xx市xx区市场监督管理局

20xx年12月4日